Lizbon'da hastane morgunda iki cenaze karıştırıldı: Hata aile tarafından cenaze töreninde fark edildi

Lizbon'daki ULS São José'de iki cenazenin karıştırılması sonucu yanlış cenaze bir cenaze şirketine teslim edildi ve hata kurumun kontrol mekanizmaları tarafından değil, aile tarafından cenaze töreni sırasında fark edildi. Portekiz Sağlık Düzenleme Kurumu ERS, vakayı “özel ağırlıkta” bir güvenlik ihlali olarak değerlendirerek hastaneden kimlik kontrol prosedürlerini güçlendirmesini istedi. RTP

Olay ocak ayında yaşandı ancak ERS'nin 2026'nın ikinci çeyreğine ilişkin kararlarının yayımlanmasıyla 9 Eylül'de kamuoyuna yansıdı.

Yanlış cenaze 15 Ocak'ta teslim edildi

ERS'nin incelemesine göre ULS São José morgu 15 Ocak 2026'da bir cenaze şirketine teslim etmesi gereken kişi yerine başka bir kişinin cenazesini verdi.

Her iki kişi de bir gün önce hayatını kaybetmişti. RTP

Daha ciddi sorun ise kurumda resmî bir çift kimlik kontrol prosedürü bulunmasına rağmen yanlışlığın hastane personeli veya cenaze şirketinin temsilcisi tarafından tespit edilmemesi oldu.

Aile, yanlış cenazenin kendilerine teslim edildiğini ancak cenaze töreni sırasında fark etti.

Zorunlu çift kontrol yapılmadı

ERS incelemesinde morgdaki yardımcı sağlık personelinin cenazenin kimliğini doğrulamak için uygulanması gereken zorunlu çift kontrol prosedürünü yerine getirmediği belirtildi.

Personelin olay sonrasında durumu hiyerarşik yönetime bildirmediği de tespit edildi.

Çalışanların bu ikinci ihmali, önceliği yanlışlığı hızla çözmeye vermeleriyle açıkladıkları aktarılıyor. RTP

ERS ise yaşananları cenazelerin kimliğinin güvenli biçimde belirlenmesi bakımından ciddi bir sistem hatası olarak değerlendirdi.

Morgdaki aşırı yoğunluk olayın arka planında

Düzenleyici kurum yalnızca bireysel hataları değil, olayın gerçekleştiği çalışma koşullarını da inceledi.

Söz konusu dönemde ölüm sayısındaki olağanüstü artış nedeniyle hastane morgunun kapasitesinin üzerinde çalıştığı, geçici depolama çözümlerinin kullanıldığı ve aynı gün çok sayıda cenazenin morgdan çıkarıldığı belirtildi. RTP

ERS'ye göre bu şartlar çalışanlarda fiziksel yorgunluğa ve dikkat kaybına katkıda bulunmuş olabilir.

Ancak yoğunluk, zorunlu kimlik kontrolünün yapılmamasını ortadan kaldıran bir gerekçe olarak kabul edilmedi.

Hastane yeni tedbirler aldı

Olayın ardından ULS São José morg operasyonlarında değişiklik yaptı.

Bunlar arasında her gün yalnızca idari işlemler ve cenaze şirketleriyle iletişim için görevli bir yardımcı sağlık personeli bulundurulması, morg üzerindeki gözetimin artırılması ve yönetim tarafından önceden haber verilmeyen kontroller gerçekleştirilmesi bulunuyor. RTP

ERS ise mevcut düzeltmelere rağmen benzer bir olayın tekrar yaşanmamasını garanti edecek ilave önleyici tedbirler alınmasını istedi.

Kaynaklar

RTP / Lusa — ULS obrigada a reforçar medidas de identificação de cadáveres após troca detetada no velório — 9 Eylül 2026

RTP doğrudan haber

Renascença / Lusa — Troca detetada em velório obriga ULS de Lisboa a reforçar medidas de identificação de cadáveres — 9 Eylül 2026

Renascença doğrudan haber